— Vamos falar sobre hipertrigliceridemia? Uma condição muito...

— Vamos falar sobre hipertrigliceridemia?

Uma condição muito prevalente e subestudada. Porém, já adianto:

a) Hipertrigliceridemia não é fator INDEPENDENTE de risco cardiovascular. 🫀

b) Em boa parte das pessoas utilizando Fibratos, eles foram mal indicados. 🧶

Primeiro, definições.

1. Triglicerídeos (TG) podem ser provenientes da alimentação (quilomicróns) ou produção endógena (VLDL).

2. Hipertrigliceridemia é definida por TG > 150.

3. A classificação de gravidade é:
a) Moderada 150-999
b) Severa >1000

E aqui eu adianto 2 usos clínicos dessa dosagem sem adentrar a condição per se:

1. O LDL habitualmente não é dosado, mas sim calculado pela fórmula de Fridewald. Valores de TG>400 inviabilizam essa conta.

2. HiperTG severa pode resultar em pseudohiponatremia.

Avançando:

1. Risco é uma medida pra estimar a prob de algo indesejado ocorrer no futuro

2. Por não ter 🔮, utilizamos fatores de risco (FR) para estimar essa prob

3. Um FR que não CAUSE a doença é chamado de marcador de risco (MR)

4. Intervir em um MR não vai reduzir o risco

É aí que entramos na HiperTG x risco de doenças cardiovasculares (DCV):

— Estudos (PROMINENT, ACCORD) recentes não demonstram redução de mortalidade por DCV com fármacos que visam tratar HiperTG.

— Esses dados nos mostram que Fibratos não tem benefício CV adicional a Estatina.

Mas por que tanta polêmica? Porque a HiperTG endógena (por VDLD) está intimamente associada a produção de LDL pequeno e denso:

1. A LPL (enzima que catalisa a quebra de VDLD) depende da insulina. Na síndrome metabólica a resistência a insulina aumenta a produção de TG por inefetividade da LPL.

2. A CETP é uma enzima que troca lipoproteinas do HDL por TG do VDLD — deixando o HDL rico em TG.

3. Já a lipase hepática (HL), não depende da Insulina e continua degradando HDL. Além disso, ela ainda degrada o TG do LDL, deixando o mesmom pequeno e denso (SdLDL) — por isso que tem redução de HDL e o aumento do SdLDL é visto pelo aumento da circunferência abdominal (não é dosado).

— Isso faz com que a cinética dos triglicerídeos esteja intimamente ligada ao risco CV pela produção de LDL pequeno e denso.

Porém, também explica o fato de drogas que reduzem Triglicerídeos na presença de Estatina não apresentarem benefícios adicionais.

“Mas e o REDUCE-IT?”

— REDUCE-IT foi um trial que viu benefício CV na suplementação de EPA (tipo de omegra 3).

— O problema? O grupo controle recebeu óleo mineral.

Esse grupo que recebeu óleo mineral teve um AUMENTO de LDL (tabela suplementar) em relação ao baseline do estudo.

O estudo STRENGHT que usou um controle diferente não viu benefícios.

Portanto: não trate seu paciente com Fibrato pensando em redução de RCV.

— Agora vamos a HiperTG x pancreatite:

a) O risco de pancreatite aumenta quando TG>500.

b) A incidência anual de pancreatite (em quem nunca teve) é:
- TG 500-880: 0.23%
- TG >1000: 1.21%

Em quem teve 1 no ano anterior é de 10.16% e 2 de 29.98%.

— Fibratos reduzem os TG em 50-70%.

— Não temos evidências do impacto dos Fibratos no risco de pancreatite em paciente com HiperTG severa a mod.

Portanto, não foi estudado o uso de Fibratos pra prevenção de pancreatite. E mesmo que funcionasse, teria um NNT ~909 pra moderada.

Ideias gerais:

1. HiperTG está associada a desfechos CV deléterios, mas não tratamos com Fibratos com esse objetivo — prefira Estatinas a depender do risco CV.

2. HiperTG aumenta o risco de pancreatite mas não sabemos se tratar com Fibrato reduz — prefira dieta se possível.

Caso o paciente apresente pancreatite, existe a recomendação do uso de Fibratos ou Plasmaferese (que também reduz o nível de TG). Porém, não temos demonstração de melhora em desfechos para ambos!

*O objetivo não é contraindicar as condutas, só esclarecer que elas caminham em um território de imensa incerteza pela ausência de estudos clínicos.

Ta tudo bem você prescrever um Fibrato pra um paciente com TG de 8.000 e pancreatite — só saiba que o benefício é incerto.