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読書猿 5/23 新刊『ゼロからの読書教室』

@kurubushi_rm

ご提案の“サルブタモールの保険適用除外”というご提案は、 社会的正義に問題が大きいばかりか、 目標として掲げられた 「医療費の削減」 「患者の長期的ウェルビーイング」 のいずれも達成できない可能性が高く、 エビデンスに基づく政策オプションとは言い難いと考えます。 <a target="_blank" href="https://twitter.com/takahiroanno/status/1934892103567585443" color="blue">x.com/takahiroanno/s…</a>

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（要点） 公衆衛生 : 急性期アクセスを狭め、短期的に救急搬送と死亡を増やす危険性が高い。 医療財政 : 急性期コスト膨張で薬剤費削減を相殺、実装・監視コストを含めると赤字転落リスク。 社会的正義 : 疾病負荷が集中する低所得・少数派に逆進的負担を課し、健康格差を固定化。

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公衆衛生 : まず喘息に「根本治療の薬」はありません。念頭に置かれているのは、「暫定処置薬（リリーバー）」に対して、長期管理（気道の慢性的な炎症を抑え、発作を予防するために毎日継続して使用）に用いられる「コントローラー」のことだと思います。 <a target="_blank" href="https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/asthma_qrg.pdf" color="blue">nhlbi.nih.gov/files/docs/gui…</a>

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コントローラーと総称される薬は、主に吸入ステロイド薬（ICS）が中心ですが、ICSのほか、長時間作用型β2刺激薬（LABA）、長時間作用型抗コリン薬（LAMA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）などもコントローラーに含まれます。

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さて、ICS を適切に使っていても、ウイルス感染・アレルゲン曝露・運動など外因で急性増悪は起こるために、SABA（サルブタモール）は、ガイドラインが推奨する“必携”救急薬となっています。 <a target="_blank" href="https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/12/GINA-Summary-Guide-2024-WEB-WMS.pdf" color="blue">ginasthma.org/wp-content/upl…</a>

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ではSABAの値段が上がるとどうなるでしょうか。 低所得者ほど救急薬を「買い置きしない」「節約して吸入回数を減らす」行動に傾くことが、全米調査で実証されています。費用要因による薬剤不遵守はなんと成人喘息患者の約6人に1人にも上ります。 <a target="_blank" href="https://thorax.bmj.com/content/80/1/16" color="blue">thorax.bmj.com/content/80/1/16</a>

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さらにSABAをOTC化するとどうなるか。 OTC 購入歴を追跡したスウェーデン全国コホート（Nature 2024）は「SABA の自由販売そのものが過量使用を助長し入院・死亡を増やす」と報告しています。 <a target="_blank" href="https://www.nature.com/articles/s41533-024-00397-4" color="blue">nature.com/articles/s4153…</a>

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まとめると、SABAを保険から外すことで ・買えない低所得者層は高価な救急薬を買い控え、結果として重症化後に ER を受診する「遅延需要」へ置き換わる可能性が高い。 ・一方買える所得層では過量使用が増加して、それによって入院・死亡が増える という結果が予想されます。

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医療財政 次に、この結果を医療財政的に見てみましょう。 欧州５か国（軽症～中等症患者と難治～重症患者を合わせて）で、推奨を超えて SABA を使い続けた場合の追加医療費は年間 €413.27 百万と推計されます。 <a target="_blank" href="https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11494944/" color="blue">pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11…</a>

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重要なのは、その費用のほとんど（96 ％）は、救急受診や病院入院に伴う費用であることです。 先にSABAを保険から外すと、薬剤代の保険負担は減りますが、その分、過量使用→入院が増えることを見ました。 つまりわずかな薬剤代の節約ができても、大きな救急受診・病院入院が保険にのしかかることに。

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SABAを保険から外すことの主目的は「医療費削減」であったことを思い出せば、全くの逆効果であることになります。 つまり「薬価だけを見ていては不十分」であり、政策がもたらす副作用を適切に考慮することが必要というわけです。

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価格ペナルティよりアドヒアランス支援テクノロジーの方が費用対効果が高いという定量的裏付けが既に存在するのに、提案者が無視している点も気に掛かります（提案者は情報技術に長けた方であるだけに、なおさら）。 <a target="_blank" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37406806/" color="blue">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37406806/</a>

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社会的正義 この提案は、医療費削減につながらないばかりか、むしろ負担を増すことが分かりましたが、 それだけでなく、倫理的にも大きな問題をいくつも含んでいます。

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まず提案のように「予防努力の有無」で公的補助を線引きすれば、構造的ハンディを抱える集団への事実上の差別課税となり、社会正義の原則（機会均等・脆弱者保護）に反することになります。

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多くの疾患と同様、喘息についても、地域・人種・階層による格差があることが、社会疫学や健康地理学などの研究によって、知られています。 <a target="_blank" href="https://chatgpt.com/c/6856a974-256c-800f-8527-d6556ca3cf43" color="blue">chatgpt.com/c/6856a974-256…</a>

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喘息管理の継続可否は、通院時間・就労形態・住宅環境（カビ・PM2.5）など社会決定要因によって規定され、個人の“怠慢”では説明できません。

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だからこそ、例えば英国と豪州で進む SABA 処方削減策は、同時に無料 ICS 配布・住宅改善補助・大気汚染規制をパッケージ化しており、価格シグナル単独では導入していないのです。 <a target="_blank" href="https://www.theaustralian.com.au/health/concerns-blue-inhalers-are-not-the-best-treatment-option/news-story/fb328bc0ef29dbc99f1a3680f03b651d" color="blue">theaustralian.com.au/health/concern…</a>

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（まとめ） ご提案は 「価格差で行動を矯正し、テクノロジーで運用コストと不公平を抑え込む」 という 新自由主義 × テックソリューションでは定番のアプローチですが、 人権・行動科学・社会医学・倫理・法学の視点に欠け、既存の知見についての検討も不十分だと思います。