@Jarosla21101663: Vážení sledující, dnešní ohléd...

Vážení sledující, dnešní ohlédnutí budě trochu divoké. Opět tu máme disekci, ale dnes kupodivu ráno (většina těchto operací je noční program). Nastupuje čerstvý tým a než pacient přijede, máme čas se na všechno připravit. 🧵

Než přijede pacient na operační sál, můžeme si prostudovat CT. Z prvního pohledu je jasné, že místo poklidné plánované operace se trochu zapotíme … trochu? Po shlédnutí první sekvence snímků jsem byl skutečně zvědavý, v jakém stavu pacient přijede. Obě krkavice uzavřené, všechny odstupy cév disekované.

Docela jsem byl překvapen, že mladý muž se mnou normálně komunikoval. Pro vaši představu, mozek je zásobován krví dvěma mohutnými krkavicemi a dvěma tenčími páteřními tepnami, které odstupují z podklíčkových tepen. U tohoto muže byly právě průchodné, proto byl při vědomí.

Příprava probíhá standardně a pacient je jinak stabilní. Z CT je jasné, že budeme muset nahradit celý oblouk aorty, proto volím arteriální vstup přes levou podklíčkovou/podpažní tepnu. Je šíleně hluboko a ještě skovaná přímo pod žilou a je zřejmé, ač to na CT nevypadalo, že je rovněž disekovaná (pro primární vstup nepoužitelná.

Nezbývá než opět zahájit Samurai technikou. Během 75s máme připojený mimotělní oběh a můžeme ochránit srdce aplikací kardioplegie přímo do koronárních tepen. Již během kardioplegie dochází postupně k poklesu okysličení mozku – něco se děje. Musíme rychle zchladit na 28°C a zkontrolovat oblouk aorty. pro zopakování:

View Tweet

Během nekonečných 15minut, kdy trvale klesá okysličení mozku kontrolujeme škody v aortálním kořeni. Tuto fázi nemohu uspíšit, protože nevím, jak bude oblouk vypadat. V klidu kontroluju chlopeň, je relativně v pořádku, ale má vápno při úponu na stěnu, taktéž mitrální chlopeň, což se však podaří odstranit

Stěna srdce má 3cm!!! Provádíme proto její zmenšení na 1,5cm vytětím kusu svaloviny srdečního septa. Poté již dosahujeme teploty 28°C. Máme připravené turnikety kolem obou hlavových cév, třetí je hluboko v hrudníku – na tu se dostaneme, až bude vše odstraněno.

Zastavujeme oběh a povolujeme svorku. Odstraňujeme kompletně vzestupnou aortu a identifikujeme trhlinu bezprostředně za levou podklíčkovou tepnou. Zasouváme kanylu do levé krkavice, ale perfuzionista hlásí, že nemá žádný průtok. Následuje rychlá akce. Musím krkavice zprůchodnit, jinak je mozek v ohrožení.

Kanyla do druhé tepny sice vede krev, ale vzhledem k tomu, že se nic neděje s okysličením mozku, asi teče spíš do ruky než do hlavy. Beru si speciální balonkový katetr pro „embolektomii“ odstranění trombu z tepny. Během 3 pokusů se mi podaří vytlačit krevní sraženimu, ne ze vnitřku cévy, ale z falešného kanálu.

Poté již volně zasouváme kanylu zpět a perfuzionista hlásí dobrý průtok a okysličení mozku se vrací k normálu. Poté se rozhoduju pro podvaz levé podklíčkové tepny a její přemostění v závěru operace protézou. Následuje změření velikosti aorty a volba správného stentgraftu a jeho ukotvení v oblouku.

Po jeho našití následuje kontrola těsnosti. Vše v pořádku. Poslední odstup podvazujeme a jako první rekonstruujeme levou krkavici. Tepna je zničena disekcí a zároveň jejím zprůchodňováním. Naštěstí po odstranění asi 8cm tepny dostáváme kvalitní stěnu a můžeme našít druhé raménko protézy.

To stejné provádíme s první tepnou, zde nemusíme tolik zkracovat. Jamile jsou tyto cévy napojeny, můžeme ohřát pacienta na 33°C a opravit kořen. Odstraňujeme disekovanou aortu a v oblasti věnčitých tepen provádíme lepení obou vrstev speciálním lepidlem.

View Tweet

Chlopeň je sice lehce bizardní, ale v první fázi se pokoušíme o její záchranu. Ta se nedaří, proto ji nahrazujeme biologickou chlopní za ohřívání pacienta. Po odvzdušnění srdce pouštíme krev do koronárních tepen a srdce i přes velmi dlouhou dobu klidu více jak 4 hodiny (opakovaná ochrana) velmi rychle přebírá svoji funkci.

Na perfuzní rameno hybridní protézy našíváme další 8mm protézu, kterou vyvádíme v oblasti vypreparované levé podklíčkoví tepny. Vzhledem ke stavu tepny si zveme cévního chirurga, který potom napojuje tuto protézu na dotrhanou, ale přesto funkční tepnu.

Pooperační průběh byl u pacienta kupodivu klidný, a i přes děsivý nález na cévách se probudil do plného kontaktu, který byl ale modifikován jeho těžkou závislostí na nikotinu.

Tímto vláknem bych chtěl na všechny z vás apelovat, abyste alespoň jednou za rok navštívili lékaře a minimálně si nechali změřit krevní tlak. Tento muž měl kromě nikotinismu (40cigaret denně a z toho poničených plic) i masivní tloušťku srdečních stěn ukazující na dlouhodobě neléčený vysoký krevní tlak. Pokud se vám dnešní vlákno líbilo, budu rád, že ho rozšíříte a děkuji, že mě zde na X sledujete.